重症监护ABC系列17：血栓栓塞性疾病－危险因素及预防
重症监护ABC系列文章：
1.病重患者如何病情评估？
2.急性呼吸衰竭
3.气道管理＆气道阻塞 4.机械通气－基础知识 5.机械通气—常用模式 6.机械通气-参数设定 7.机械通气—监测与故障处理 8.基础血流动力学监测 9.休克 10.心肺复苏 11.致命的心律失常 12.少尿和急性肾衰竭 13.重症病人的运送 14.镇静与镇痛 15.动脉血气的意义 16.应激性溃疡的预防和出血
血栓栓塞性疾病－危险因素及预防
在危重病病人的日常护理过程中，要时刻警惕有发生深静脉血栓和急性肺栓塞的危险。深静脉血栓的发生率是13－31%。影响DVT的危险因素见表1。在50%的急性肺栓塞病例中，未发现源头深静脉血栓。因为深静脉血栓经常表现为“无临床表现”，重点在于预防——通过消除危险因素（早期活动）或预防用药。低剂量的肝素或低分子肝素都可以减少DVT的发生率。
预防
对于存在中度或高度危险的病人推荐给予DVT预防措施。
弹力袜促进下肢静脉血回流（适于发生DVT危险较低而有较高出血危险的病人）
间歇性充气压力靴（intermittentpneumatic compression boots）是一个通过充气产生压力的设备，可以使下肢静脉血流速度加倍或更快，比弹力袜更有效（适用于低度－中度危险病人且具有高度出血风险）。
肝素（未分馏的）激活抗凝血酶III。小剂量的肝素可以抑制血栓形成且不明显增加出血风险（中度－高度危险且不具有高出血风险病人）。小剂量肝素的一般用药方法是5000iu 皮下注射，每12小时一次。不用监测凝血情况。
低分子肝素（LMW heparin）具有更强的抗凝血活性，且相对于普通肝素使用更低剂量即可起到抗凝血作用。剂量是每天4000－6000Axau ，等同于每天Nardroparine 0.3ml皮下注射。对于髋部骨折，髋部和膝盖手术，严重创伤的病人，它比小剂量肝素更有效。
像过滤器一样的滤网，可以放入下一级腔静脉以防止下肢静脉脱落的血块引起肺栓塞。急诊植入腔静脉过滤网的适应症是髂股深静脉血栓形成，并有抗凝血治疗禁忌症，或在足量抗凝血治疗过程中证实存在肺栓塞。
DVT的治疗
用普通肝素进行足量的抗凝血治疗——快速注射5000－10000u 并给予静脉点滴1000－2000单位/小时以保持活化部分凝血活酶时间（APTT）是正常的1.5－2倍。
低分子肝素（如enoxaparine 1mg/kg q12h 皮下注射）可以作为另一个选择。
肺栓塞（PE）
肺栓塞的危险因素与深静脉血栓相同。临床表现对于诊断肺栓塞（PE）是不可靠的，但应保持高度的怀疑。典型的呼吸困难，胸膜炎性胸痛，及咯血会出现在少数肺栓塞合并肺梗死的病人。可能有轻度到中度发热。心电图检查经常表现为窦性心动过速，和非特异性的ST-T改变。小于25%的病人出现典型的急性肺心病表现（包括S1，Q3，T3图形）。一般会出现低氧血症。胸片检查一般没有显著性改变。诊断和正确的治疗可以将死亡率大约从30%降到了10%。根据可疑程度，检查应包括肺通气灌注放射性核素扫描（常常因为肺部潜在病理变化的影响，而使其在ICU用处不大），超升心动图检查，高速螺旋CT扫描和肺血管造影检查。根据严重程度，治疗可能会局限于抗凝血治疗（与DVT的治疗相同）。当紧急诊断试验进行过程中就应该开始肝素治疗。一般情况下，对于较大的肺栓子如果病人处在休克状态且对其他的支持治疗没有反应，又不存在绝对的抗血栓禁忌，则需要采取溶栓治疗。通过外科手术或静脉内导管摘除凝血团块需要经过专门训练的专家，难以推广。
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